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Colesterol: o que o médico não lhe diz – Novas pesquisas sugerem que as pílulas mais receitadas não beneficiam a maioria dos pacientes

Colesterol: o que o médico não lhe diz
Novas pesquisas sugerem que as pílulas mais
receitadas não beneficiam a maioria dos pacientes
Revista Época

O professor Wanderley
Marques Bernardo, da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP), é um sujeito persistente. Não sossega
enquanto
não prova por A mais B que as vantagens apregoadas pelo fabricante de
determinado remédio são excelente peça de marketing baseada em ciência
discutível. Nos últimos seis anos, Bernardo se dedica a avaliar o
custo–benefício de tratamentos. Cirurgião torácico, trocou o bisturi
pelo
laptop. Cruza inúmeros dados para responder às secretarias de Saúde se
vale a
pena comprar as novidades oferecidas pela indústria. Um de seus alvos
preferidos
são os remédios para reduzir o colesterol. Ele não está sozinho. As
drogas mais
usadas para esse fim – chamadas estatinas – têm sido motivo de grandes
discussões. Uma das mais importantes aconteceu em abril, durante o
congresso do
American College of Cardiology, realizado em Chicago, Estados Unidos.
Análises
feitas por diferentes pesquisadores em todo o mundo sugerem que o
benefício dos
remédios pode ser bem menor que os consumidores imaginam.

O debate foi iniciado por
especialistas da chamada medicina baseada em
evidências. A área criada nos anos 80 por David Sackett, da Universidade

McMaster, no Canadá, é composta de médicos que tentam avaliar se um
tratamento
faz diferença a partir da análise fria dos estudos publicados. Não estão

preocupados com histórias pessoais de sucesso ou insucesso. A ferramenta
deles é
a estatística. Bernardo aprendeu o novo ofício na Universidade de
Oxford. “É
importante que a população seja esclarecida sobre os limites da ciência e
dos
remédios”, diz. “É uma forma de minimizar o marketing malvado que não
educa
ninguém.”

As estatinas são a maior
história de sucesso da indústria farmacêutica.
Nenhuma outra categoria rendeu tanto dinheiro. São consumidas por 25
milhões de
pessoas no mundo. No ano passado, produziram um faturamento de US$ 27, 8

bilhões. Metade desse valor foi conquistada pelo Lípitor
(atorvastatina), da
Pfizer. Em faturamento, ele é o primeiro do ranking da indústria. Os
brasileiros
compram nas farmácias 1 milhão de caixinhas de estatina a cada mês. O
mais
consumido é o genérico sinvastatina. O número dois é o Lípitor.

As estatinas são a maior história de sucesso da indústria
farmacêutica. Nenhuma outra categoria rendeu tanto dinheiro.
Em
2007, foram US$ 27,8 bilhões

A forma agressiva como
ele é anunciado ajuda a explicar tamanho sucesso. Nos
EUA, a propaganda de remédios vendidos com receita médica pode ser feita

diretamente ao consumidor. Isso não ocorre no Brasil, onde as empresas
procuram
convencer os médicos a receitar seus produtos. Pelas regras americanas,
os
anúncios de remédio podem aparecer em qualquer parte: TV, revistas,
jornais,
outdoors. Segundo o anúncio do Lípitor, o remédio reduz em 36% o risco
de
infarto em pacientes com outros fatores de risco além do colesterol alto

(hipertensão, por exemplo). Poucos consumidores prestam atenção ao
asterisco e
às letras pequenas colocadas no pé da página. Elas informam que, num
amplo
estudo, 3% dos pacientes que tomaram pílulas sem efeito (placebo)
tiveram um
infarto. No grupo que tomou Lípitor, o índice foi de cerca de 2%.

O que os números
significam? A cada cem pessoas, três no grupo placebo e duas
no grupo do remédio tiveram um infarto. O benefício creditado à droga é
de um
infarto a menos a cada cem pessoas. Ou seja: para evitar um infarto, é
preciso
que cem pacientes tomem o remédio por mais de três anos. É o que os
estatísticos
chamam de número necessário para tratar (NNT). Os outros 99 pacientes
não
tiveram nenhum benefício mensurável.

WANDERLEY MARQUES
BERNARDO
46 anos
O cirurgião
torácico trocou
o bisturi pelo laptop. Nos últimos seis anos, se dedica a avaliar o

custo–benefício de medicamentos como as estatinas. “A população
precisa
ser informada sobre os limites dos remédios”

E de onde vieram os 36%?
Isso é o que os especialistas chamam de risco
relativo, uma artimanha freqüentemente usada pela indústria para tornar
mais
atraentes os resultados dos estudos. A conta não é mentirosa, mas não
expressa
com clareza o real benefício dos remédios. O risco de infarto verificado
no
grupo que tomou Lípitor (1,94%) é dividido pelo risco observado no grupo
placebo
(3%). O resultado da divisão é 0,64. O passo seguinte é verificar quanto
o
remédio evitou que os riscos fossem iguais nos dois grupos. Basta
subtrair 0,64
de 1. O resultado é 0,36, ou 36%.

Dizer que o remédio reduz
o risco em 36% é mais impactante que explicar que
apenas um infarto em cem será evitado, certo? “É verdade que a
publicidade usa a
cifra mais bombástica”, diz Eurico Correia, gerente-médico de grupo de
produtos
da Pfizer. “Mas a redução de risco de 1% ou 2% no enorme universo de
consumidores significa salvar a vida de muita gente.”

Sim, mas, em nome da
transparência que os consumidores merecem, eles precisam
saber que poucos terão vantagem. “A maioria está tomando um remédio sem
ter
nenhuma chance de benefício e sofrendo o risco de enfrentar efeitos
colaterais”,
disse James M. Wright, professor da University of British Columbia, à
revista
BusinessWeek. Wright concluiu que as estatinas salvam vidas no
grupo de
pessoas que já tiveram um infarto. Nessa situação, os remédios realmente
evitam
a ocorrência de novos infartos e reduzem o risco de morte. Para essas
pessoas,
as estatinas são fundamentais.

No caso de quem nunca
infartou, a situação é diferente. Wright verificou uma
grande redução nos níveis de colesterol em homens de meia-idade que
tomam
estatinas. Mas a queda no número de infartos foi pouco significativa.
Apesar
dessas evidências, o bombardeio da propaganda pró-estatina é fortíssimo
nos EUA.
Alguns especialistas chegam a dizer – ainda que em tom de brincadeira –
que as
estatinas são tão importantes para o combate das doenças
cardiovasculares que
deveriam ser colocadas na água encanada, como o flúor que evita cáries.

 

É um evidente exagero. No
Brasil, não se escuta esse tipo de comentário, mas
poucos médicos têm uma visão crítica em relação aos remédios. A maioria
dos
pacientes que chega ao consultório com colesterol um pouco acima do
normal sai
com receita de estatina. Além das principais marcas – Lípitor
(atorvastatina) e
Crestor (rosuvastatina) –, há vários produtos genéricos (sinvastatina,
pravastatina, lovastatina…). Seu benefício na prevenção do primeiro
infarto é
semelhante ao do Lípitor.

CÉLIA CARAN
50 anos
A
artesã
não tinha colesterol extremamente alto, mas o histórico de infarto
na
família convenceu seu médico a receitar estatina. “Resolvi mudar
de vida.”
Ela faz alongamento em praças públicas, caminha uma hora por dia e
ainda
pratica ioga

Um estudo divulgado no
congresso do American College of Cardiology gerou mais
discussão. Os médicos ouviram os resultados da pesquisa realizada com o
remédio
Vytorin, fruto da parceria entre as empresas Merck e Schering-Plough. A
droga é
uma combinação entre uma estatina genérica (sinvastatina) e outro tipo
de
redutor do colesterol chamado Zetia. O estudo revelou que o Vytorin não é
mais
eficaz que o produto genérico consumido isoladamente. Segundo os
fabricantes, o
estudo não é prova de que o Vytorin não funciona. As empresas argumentam
que a
pesquisa avaliou apenas o efeito do remédio sobre a espessura da artéria

carótida – um parâmetro usado para analisar o acúmulo de colesterol e
prever o
risco de infarto. De fato, o estudo não responde definitivamente se o
remédio
reduz ou não o risco de infarto ou derrame. Mas as empresas conheciam o
resultado do estudo e só o divulgaram quase dois anos depois do término
da
pesquisa. Enquanto isso, continuaram ganhando muito dinheiro com o
Vytorin, que
custa três vezes mais que o remédio genérico.

A justificativa dos
médicos para tantas prescrições é a necessidade de
combater o colesterol ruim (LDL) e aumentar o colesterol bom (HDL). O
LDL
contribui para a formação de placas de gordura nas artérias (leia a
ilustração
). Isso prejudica a passagem do sangue e aumenta o risco
de
infarto e derrame. O HDL age como um detergente nas artérias, ajudando a

eliminar o LDL. Os remédios atuam nas duas frentes. Nos últimos anos, as
metas
de colesterol preconizadas pelas entidades médicas caíram sensivelmente.
No
início dos anos 90, um LDL de 130 miligramas por decilitro de sangue era

considerado normal. Atualmente, é desejável que seja inferior a 100
miligramas
por decilitro. Pessoas com outros fatores de risco além do colesterol
(tabagismo, hipertensão, diabetes, histórico de infarto na família,
obesidade,
sedentarismo, nível elevado de triglicérides) devem manter o LDL em 70
miligramas por decilitro. É possível reduzir o colesterol com a adoção
de uma
vida saudável – atividade física, alimentação baseada em carnes magras,
fibras,
frutas e cereais integrais. A maioria das pessoas, no entanto, não
consegue uma
redução tão drástica sem tomar os remédios. Se as metas de colesterol
continuarem caindo ano após ano, em breve talvez ninguém escape de tomar
as
estatinas. E, na maioria dos casos, sem ter benefício.

Quem toma estatina pode até ficar feliz com a queda dos
níveis
de colesterol. Mas pode infartar do mesmo jeito. Outros
fatores de
risco precisam ser
controlados

Os céticos desconfiam da
isenção dos comitês que preparam as diretrizes
americanas. Essas diretrizes acabam sendo adotadas em boa parte do mundo

incluindo o Brasil. “É quase impossível encontrar alguém que acredite
firmemente
nas estatinas e não tenha nenhum vínculo com a indústria farmacêutica”,
afirma
Rodney A. Hayward, s professor da Universidade de Michigan. Houve uma
grande
controvérsia quando foram divulgadas as metas de colesterol de 2004.
Oito dos
nove especialistas tinham vínculos com a indústria.

“Em quase todas as áreas
da medicina, uma mesma droga parece ser mais
benéfica nos estudos bancados pela indústria que nas pesquisas
financiadas pelos
governos”, disse a ÉPOCA Nortin M. Hadler, professor de Medicina da
Universidade
da Carolina do Norte em Chapel Hill. Hadler é um crítico da indústria
farmacêutica e autor do livro The Last Well Person – How to Stay
Well
Despite the Health-Care System
. Em português, algo como A Última
Pessoa
Saudável – Como Ficar Bem Apesar do Sistema de Saúde. “É fundamental que
a
sociedade aprenda o que é o NNT e passe a cobrar essa informação dos
médicos e
dos fabricantes.”

O NNT de 100 verificado
no caso das estatinas é altíssimo quando comparado
com o de outros remédios. Para evitar um infarto em hipertensos, é
preciso
tratar três pacientes com aspirina (NNT de 3). Para evitar uma morte por

meningite, é preciso tratar um paciente com dexametasona (NNT de 1). É
fundamental considerar o NNT e também o risco de efeitos colaterais. Que

vantagem leva o paciente que paga caro por um remédio, não tem
benefícios e
ainda sofre reações indesejadas?

FERNANDO LOZANO
48 anos
O

publicitário tinha colesterol alto e fumava muito. Infartou aos 43
anos.
Não quer correr o risco novamente. Toma estatina, faz esteira e
diz ter
tentado melhorar a alimentação. Mas é do tipo acelerado. “Vivo em
estado
de alerta permanente”

“Cerca de 30% dos
consumidores de estatinas sofrem algum tipo de efeito
colateral, mesmo que seja leve”, diz a cardiologista Suzana Alves da
Silva, do
Departamento de Pesquisa Clínica do Hospital Pró-Cardíaco, no Rio de
Janeiro.
Podem ocorrer dores musculares, desconfortos gastrintestinais, náuseas,
constipações, insônia. Alguns estudos apontaram dificuldades de memória e
até
câncer, mas isso não foi confirmado. A pior ameaça é uma grave doença
muscular
(rabdomiólise), que pode levar à insuficiência renal e à morte. É algo
raro:
afeta uma pessoa a cada 4 milhões. Em 2001, a estatina Lipobay
(cerivastatina),
da Bayer, foi retirada do mercado devido ao número de pacientes que
apresentaram
o problema. Nos Estados Unidos, 31 consumidores do remédio morreram.

Nem sempre os médicos
mencionam o risco de efeitos colaterais. A ênfase é
colocada nos benefícios do remédio, como se ficar sem eles fosse um
atentado
contra a vida. A artesã Célia Caram, de 50 anos, recebeu sua primeira
receita de
estatina há oito anos. “O médico de meu marido disse que eu deveria
tomar o
remédio porque, na menopausa, ficar sem ele é óbito na certa.” A lógica
por trás
desse raciocínio é que a redução dos níveis de estrógeno (um protetor
das
artérias) durante a menopausa aumenta o risco de infarto. O colesterol
de Célia
não era extremamente alto (LDL de 176), mas ela era ex-fumante e seu pai
havia
morrido de complicações após uma segunda cirurgia de ponte de safena.
Esses
fatores pesaram na decisão do médico. Talvez Célia pudesse ter tentado
baixar o
colesterol com exercícios e mudanças na dieta antes de começar a tomar
remédios.
Mesmo com as pílulas, ela decidiu melhorar seu estilo de vida. Caminha
uma hora
por dia e depois faz alongamento em praças públicas. Duas vezes por
semana,
emenda esse exercício com as aulas de ioga. O colesterol baixou para
109, e
Célia pensa em parar de tomar o remédio. “A estatina faz parte de um
conjunto.
Não faz milagre”, diz.

 

Quem se beneficia
A
dificuldade dos médicos é saber quem
vai se beneficiar dos remédios. Mesmo que eles conheçam os dados de NNT,
a
conclusão pode não se aplicar a um paciente específico. E se aquele
indivíduo
que o doutor tem diante de si for justamente o único felizardo que será
salvo do
infarto num grupo de cem consumidores? A diferença entre tomar ou não o
remédio
pode ser a diferença entre a vida e a morte. Nessa dura tarefa, uma das
principais ferramentas usadas pelos cardiologistas é a Escala de
Framingham. Ela
prevê o risco de infarto dentro de dez anos a partir dos fatores de
risco
existentes (calcule seu risco). É apenas uma pista do que pode
acontecer. A regra seguida pela maioria dos cardiologistas é que pessoas
com
colesterol acima do ideal e vários fatores de risco devem tomar
estatina. Quem
já infartou também não deve ficar sem o remédio. Nesse caso, a estatina
reduz o
risco de um novo infarto e de morte em grande parte dos pacientes.

No grupo de pessoas com
colesterol alto e que já infartaram, o NNT das
estatinas cai para 20. Ou seja: a cada 20 pessoas que tomam o remédio,
uma
escapa da morte. “Se eu não desse estatina para os pacientes de alto
risco,
estaria sendo antiético”, diz Raul Dias dos Santos Filho, diretor da
Unidade
Clínica de Dislipidemias do Instituto do Coração (Incor), em São Paulo.
“Nessas
situações, elas realmente evitam mortes.”

O publicitário Fernando
Lozano, de 48 anos, infartou em 2003 e não está
disposto a arriscar. Tinha colesterol alto e fumava muito. O pai sofreu
três
infartos, o avô foi morto por um. Lozano toma sinvastatina e está com o
colesterol controlado. Faz esteira e diz ter tentado s melhorar a
alimentação. É
do tipo acelerado, nervoso. “Vivo em estado de alerta permanente”, diz.
Acha que
o estresse foi a causa do pico de colesterol verificado um mês antes de
infartar. Ou a própria razão do infarto. O colesterol pode contribuir
para os
ataques cardíacos, mas não pode ser encarado como o único inimigo.
Muitos
pacientes tendem a acreditar que a pílula os libera da necessidade de
evitar os
outros fatores de risco. A indústria também vende a ilusão de que a
simples
redução do colesterol livra o consumidor do infarto. Quem toma estatina
pode até
ficar feliz com a queda dos níveis de colesterol. Mas pode infartar do
mesmo
jeito. “A indústria não vende uma mentira. É verdade que as estatinas
reduzem o
colesterol”, diz a cardiologista Suzana. “Mas isso não significa que
todos os
infartos serão evitados.”

O cirurgião Bernardo
concorda. Há dois anos ele não faz exames de colesterol.
Acha desproporcional a importância dada ao combate da substância
fabricada no
fígado e presente em alimentos gordurosos. “Não dosamos colesterol todos
os
dias. Ele pode estar elevado num dia e não estar em outro. É importante
que as
pessoas percebam que outros fatores podem ceifar a vida
independentemente do
controle bioquímico de seu sangue.” O pai de Bernardo morreu de infarto
no ano
passado. Tinha colesterol normal e ia periodicamente ao cardiologista.
Atravessava um período de estresse. Bernardo acredita que isso tenha
contribuído
para a morte. A descarga constante dos hormônios adrenalina,
noradrenalina e
cortisol lesa a camada interna dos vasos sanguíneos, chamada endotélio. O

desgaste dessa parede costuma gerar aglomerados de gordura e células que
entopem
as artérias.

Cerca de 20% dos
brasileiros têm colesterol alto, segundo um levantamento da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Ele pode não ter a
importância que as
pessoas imaginam. Mas em alguns pacientes não deve ser desprezado. “Nos
principais congressos, há sempre debates acalorados entre o pessoal da
medicina
baseada em evidências e os cardiologistas clínicos”, afirma Antonio
Carlos
Chagas, presidente da SBC. “O pesquisador diz que não há vantagem para a
maioria
das pessoas, e o clínico vê que para o paciente dele há benefício.”
Segundo
Chagas, a maioria dos pacientes tem três fatores de risco. Alguns têm
colesterol
ruim alto e colesterol bom baixo. “Podem morrer só por isso.” Ele
acredita que a
divulgação do NNT pode fazer o público achar que não vale a pena tomar
os
remédios. Não é o que pretende esta reportagem. A intenção de ÉPOCA é
contribuir
para que cada indivíduo possa ter consciência dos benefícios, riscos e
custos
dos tratamentos. Antes de entrar na farmácia, as pessoas precisam saber
que boa
parte delas vai pagar R$ 80 por mês, estar sujeita a efeitos colaterais e
ter
uma chance remota de benefício.

Muitos médicos têm pouco
conhecimento sobre NNT, risco relativo e outros
indicadores do custo–benefício dos tratamentos. Tornam-se presas fáceis
da
propaganda incisiva da indústria farmacêutica. Antes de receitar
estatinas,
deveriam apostar nas mudanças de estilo de vida. Nem todos os pacientes
conseguem concretizá-las. Mas precisam ter a chance de escolha. Em
geral, quem
começa a tomar estatina fica com ela a vida inteira. O custo de R$ 80
por mês
multiplicado por anos a fio se torna absurdo quando se considera que
poucos são
os beneficiados. Por outro lado, o preço de não tomar o remédio pode ser
a
morte, ainda que isso ocorra com a minoria. A decisão é difícil e
envolve uma
avaliação minuciosa feita por um cardiologista preparado. E, cada vez
mais, com
a participação de pacientes menos passivos e bem informados. Esse é o
resultado
do trabalho de provocadores incansáveis como Wanderley Bernardo.

Uma viagem pelas artérias
Os estragos do colesterol, o que fazer para baixá-lo e as
limitações
do tratamento com remédios
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Fotos: Frederic
Jean/ÉPOCA, Daniela
Toviansky/ÉPOCA, shutterstock.com
Infográfico: Marco Vergotti e
Nilson
Cardoso



Retirado de http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,,EDG83513-5990-520,00-COLESTEROL+O+QUE+O+MEDICO+NAO+LHE+DIZ.html

Uma resposta

  1. Maria Luiza da

    Amigo, tem pesquisas falando, que o endurecemento das paredes das artérias, pode se dar por "N" motivos até uma virose de gripe causa tanto Infarto Agudo do Miocardio. As causas externas, depende da genética de cada um.Dá mais uma pesquisada e vais descobrir causas incriveis para o Infarto Agudo do Miocardio e o endurecemento e obstrução das artérias do nosso corpo.Muito bom teu blog, gostei muito.

    maio 31, 2010 às 8:17 pm

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